らくらく止血ベルト インターネット注文ページ

(必須)

お名前  (必須)

年 齢   歳 (できる限りご記入ください)

透析年数 (できる限りご記入ください)

 

郵便番号   (必須)

ご住所  都道府県   (必須)

連絡先電話番号  (必須)

電子メール    (必須)

本商品をお知りになった媒体

 

<本体・セット>

組合せ・サイズ(2個組)にそれぞれ1つだけチェックをいれてください。(必須)

色を指定したい場合は選択してください。(指定のない場合は標準色です)

1個目 SS S M L

(ベルトカラー

2個目 SS S M L

(ベルトカラー

 

[本体1個のみ]をご注文の方は、お手数ですがお電話でお申し込みください。

 

<お支払い方法> それぞれ1つだけチェックをいれてください。(必須)

ネコポス便
宅 配 便
代 金 引 換

 

備考 その他 ご購入に際してご要望等をご記入ください。

*上記の全ての情報は らくらく止血ベルト以外で使用されることはありません。